Atualmente, o rol de coberturas obrigatórias para as Operadoras de Saúde (Planos de Saúde), elaborado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), já é taxativo por força da Lei nº 9.961/2000. O que significa que os procedimentos e eventos em saúde existentes nessa lista não podem ser negados pelas operadoras, sob pena de serem multadas ou de terem a comercialização de planos suspensa.
Os Beneficiários/Consumidores podem consultar os procedimentos que estão incluídos no rol da ANS no próprio site da ANS, na seção “Espaço do Consumidor”, item denominado “O que seu plano deve cobrir”.
Diante de inúmeras discussões judiciais, no último dia 08 de junho, o STJ (Superior Tribunal de Justiça) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS). E, desta forma, as operadoras de saúde não estão obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.
Contudo, o STJ fixou que, em situações excepcionais e cumpridos certos requisitos, os planos devem custear procedimentos não previstos na lista.
E, assim, por maioria de votos, o STJ definiu as seguintes teses:
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;
2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo
contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
Desta forma, apesar da consideração que a cobertura das operadoras de saúde está adstrita ao rol (lista), esta não deve ser considerada absoluta. A atividade administrativa regulatória é sujeita ao controle do Judiciário, a quem compete combater eventuais abusos, arbitrariedades e ilegalidades no setor. Em outras palavras, “o Judiciário não pode ser conivente com eventuais ineficiências da ANS, devendo compatibilizar, em casos específicos, os diversos interesses contrapostos: operadora e usuário desassistido, saúde de alguns e saúde de outros (mutualidade), vigilância em saúde suplementar e atendimento integral a beneficiários doentes”, esclareceu o ministro Villas Bôas Cueva.
Além disso, mesmo que ao primeiro olhar, aparente uma vitória exclusiva dos Planos de Saúde, a decisão proferida pelo STJ, ao ficar o rol taxativo, protege os beneficiários contra aumentos excessivos, posto a previsibilidade das coberturas e, consequentemente, análise real do serviço/custo.
Houve, ainda, a redução do prazo de atualização periódico do rol (lista) de 2 (dois) anos para 6 (seis) meses, devendo serem levadas em consideração análise técnicas e de impacto orçamentário, além de receber sugestões de órgãos públicos e da sociedade civil.
Ademais, foi ressaltado que a ANS, ao elaborar a lista, deve considerar que a assistência suplementar à saúde compreende todas as ações necessárias para a prevenção da doença e a recuperação, manutenção e reabilitação física, mental e psicológica do paciente, observados os termos da lei e o contrato firmado entre as partes.
Por tudo isso, o Beneficiário/Consumidor deve ficar atento quando da contratação, visto que há um rol taxativo, específico, de cobertura. Ressaltando que as operadoras não podem oferecer menos que o rol da ANS, mas podem incluir coberturas adicionais, devidamente estabelecidas em contrato. E, que, em casos excepcionais, poderá reivindicar cobertura mesmo não havendo sua previsão na lista da ANS.
Escrito por Anderson Brandão – Advogado
